Reiersol & Skeid: ICD diagnoses

Reiersol, O., Skeid, S. (2006) The ICD diagnoses of Fetishism and Sadomasochism. Journal of Homosexuality, 50: 2, 243 – 262

Voorwoord door Marijke: In de psychologische hulpverlening en psychiatrie wordt gebruik gemaakt van diagnoses, een naam voor wat iemand nou precies heeft. Er zijn twee veelgebruikte classificatiesystemen van psychische stoornissen. De eerste is de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders oftewel de DSM, deze is van de American Psychiatric Association (APA). De andere is de International Classification of Diseases (ICD) van de World Health Organization (WHO). In Nederland wordt de DSM het meest gebruikt. De ICD en DSM lijken erg op elkaar en hebben vergelijkbare diagnoses. Er zijn wel wat verschillen maar die vind ik in de context van dit artikel niet noemenswaardig. De argumenten die in dit artikel genoemd worden zijn net zo goed toepasbaar op de DSM-diagnoses van parafilia.

De eerste versie van de ICD verscheen in 1900 en was toen bedoeld om dodelijke lichamelijke ziektes te classificeren. Later werden er ook niet-dodelijke en weer later psychische ziektes toegevoegd. Rond 1950 kwam er een paragraaf over seksuele stoornissen. Deze is in 1965 nog aangepast, maar daarna is hij vrijwel onveranderd gebleven. We werken dus met de diagnoses van seksuele stoornissen die bijna 50 jaar terug geformuleerd zijn. De categorie voor afwijkende seksuele voorkeuren heet Disorders of Sexual Preference en heeft de code F65. Hieronder vallen onder andere fetisjisme, fetisjistisch transvestitisme, sadomasochisme en exhibitionisme. Ook pedofilie en bestialiteit worden genoemd. Volgens de ICD worden bovenstaande stoornissen als volgt gekarakteriseerd:

  • Het individu heeft terugkerende seksuele gevoelens en fantasieën die te maken hebben met ongebruikelijke voorwerpen of activiteiten.
  • Het individu doet iets met die gevoelens, gedraagt zich naar die gevoelens. Of hij heeft er veel last van.
  • De voorkeur is ten minste 6 maanden aanwezig.

Fetisjisme wordt als volgt omschreven: afhankelijkheid van een niet-levend object voor seksuele opwinding en seksuele bevrediging. De diagnose moet alleen gegeven worden als de fetisj de meest belangrijke bron van seksuele stimulatie is, of wanneer de fetisj noodzakelijk is voor een seksuele respons. Fetisjistische fantasieën komen geregeld voor, maar mogen pas een stoornis heten als de voorkeur zo dringend is dat zij seksuele geslachtsgemeenschap verhindert en het individu er lijden van ondervindt.

Fetisjistisch transvestitisme wordt als volgt omschreven: Het dragen van kleren van het andere geslacht om daarmee seksuele opwinding te verkrijgen. Het is anders dan fetisjisme in de zin dat de kleren niet gewoon gedragen worden, maar gedragen worden om op het andere geslacht te gaan lijken.

Sadomasochisme wordt als volgt omschreven: een voorkeur voor seksuele activiteiten met betrekking tot bondage, vernedering of pijn. Deze diagnose moet alleen gegeven worden als sm de meest belangrijke bron van seksuele stimulatie is, of wanneer sm noodzakelijk is voor seksuele bevrediging.

Diagnoses van seksuele afwijkingen: een historisch perspectief

Beïnvloed door psychiatrische case-studies en populaire literatuur in de 19e eeuw schreven pioniers in de medische wereld een vocabulaire en classificatie voor ‘ongebruikelijke’ seksuele activiteiten. Aan de ene kant was dit een grote stap voorwaarts, maar aan de andere kant droegen deze diagnostische labels bij aan de voortdurende stigmatisering van individuen op basis van hun seksuele voorkeuren. In de afgelopen edities van de ICD zijn de diagnoses van seksuele stoornissen niet echt meer aangepast of verbeterd.

De noodzaak om F65 te herzien

Normatieve, statistische en empirische redenen.

Een van de criteria van parafilia is het opgewonden raken van ‘ongebruikelijke’ voorwerpen en activiteiten. Statistisch gezien betekent dit dat iets weinig voorkomt. Echter, ongebruikelijk kan ook begrepen worden als ‘raar’ of ‘bizar’. Hoe dan ook, het feit dat iets ongebruikelijk is, is niet voldoende reden om een diagnose te geven. Het is inderdaad zo dat mensen soms lijden onder hun ongebruikelijke seksuele voorkeur, maar ook dit is geen reden om de voorkeur als pathologisch te zien. Sterker nog, mensen zullen eerder schaamte en moeilijke gevoelens ervaren wanneer hun seksuele voorkeur afgekeurd wordt, gestigmatiseerd wordt of zelfs gediagnostiseerd wordt.

De impact van sociale normen op diagnostische overwegingen wordt duidelijk geïllustreerd door het geval van homoseksualiteit. Door druk vanuit de homo-gemeenschap, die beargumenteerden dat er geen wetenschappelijke onderbouwing was voor de diagnose van ‘homoseksualiteit’, is uiteindelijk homoseksualiteit uit de ICD verdwenen. De diagnoses voor fetishisme en sadomasochisme zijn niet in lijn met de normen van een multiculturele samenleving waarin acceptatie en tolerantie centraal staan.

Wanneer de seksuele activiteiten veilig en vrijwillig zijn is er geen reden om deze als immoreel of pathologisch te zien. Wanneer iemand echter de oncontroleerbare neiging heeft om de grenzen van anderen te overschrijden of zichzelf of anderen te schaden moet hier wel iets mee gedaan worden. Hierbij maakt het in feite niets uit of het om seksueel of niet-seksueel gedrag gaat. Of iemand nu ongevraagd en ongepast ‘normaal’ heteroseksueel gedrag opdringt, ongevraagd SM met anderen doet of op andere manieren grensoverschrijdend bezig is, is voor de diagnose niet relevant. Diagnose is in deze gevallen noodzakelijk, en er zijn niet-seksuele categorieën beschikbaar waar dit gedrag onder valt. Onder andere Personality Disorders (F60) en Habit and impulse disorders (F63).

Nog een overweging bij het herzien van de diagnoses voor fetishisme en sadomasochisme is methodologische tekortkomingen van de onderbouwing van deze diagnoses, en de empirische data die deze zelfs tegenspreekt. Voor Kinsey kwam vrijwel alle informatie over afwijkende seksuele voorkeuren van fictieve literatuur en psychiatrische case-studies van criminelen. Echter, wat we weten van criminele SM-ers en fetishisten is niet representatief. Immers, wat we weten van heteroseksuele criminelen kan ook niet zomaar gegeneraliseerd worden naar alle heteroseksuelen! Wat weten we eigenlijk over fetishisten en SM-ers? Demografische onderzoeken laten zien dat SM-ers niet vaker crimineel zijn, niet vaker psychoses meemaken en ook niet vaker een persoonlijkheidsstoornis hebben. Sommig van dit onderzoek is al 50 jaar oud, en nog steeds heeft het geen invloed gehad op de diagnoses van fetishisme en sadomasochisme. Dit is ernstig.

Organisatie, helderheid en cohesie

De F65 diagnoses lijken gedesorganiseerd. Het combineert volstrekt ongerelateerde gedragingen en gooit ze op een hoop, bijvoorbeeld vrijwillige en onvrijwillige seksuele gedragingen. Deze groepering is ongepast. De rationale voor deze clustering is gebaseerd op morele en normatieve kwesties: de gedragingen worden gezien als vreemd.

Soms wordt de tegenwerping geuit dat SM gevaarlijk kan zijn, en er sprake kan zijn van lichamelijk letsel. Dit is inderdaad zo. Het feit dat men gevaarlijke activiteiten onderneemt is echter onvoldoende voor een diagnose. Heteroseksuele seks kan ook gevaarlijk zijn, maar risicovol heteroseksueel gedrag is ook niet voldoende reden voor een diagnose. Verkrachting en onbeschermde seks zijn bijvoorbeeld geen diagnoses.

De F65 diagnoses missen consistentie, helderheid en een empirische basis. In plaats van meer gedragingen toe te voegen die met instemming van alle betrokkenen gebeuren en waarbij het niet de intentie is om iemand daadwerkelijk te schaden, lijkt het logischer om fetishisme en SM gewoon te verwijderen.

Traditionele uitgangspunten.

De ICD-10 gaat uit van het belang van geslachtsgemeenschap. “Fetishistische fantasieën komen veel voor, maar mogen geen stoornis heten tenzij ze leiden tot rituelen die zo dwingend en onacceptabel zijn dat zij geslachtsgemeenschap onmogelijk maken en het in individu er onder lijdt”. Deze tussenkomst is een van de centrale argumenten om fetishisme als pathologisch te bestempelen. Deze nadruk op geslachtsgemeenschap is een reflectie van een traditionele houding ten opzichte van alle vormen van seksualiteit die niet voortplanting als doel hebben.

Ideeën over seksueel genot zijn radicaal veranderd in de afgelopen decennia. Bijvoorbeeld, veel psychiatrische perspectieven zien niet op voorplanting gerichte seks nu als een gezonde onderneming. Ook zijn de meeste hulpverleners van mening dat seks en geslachtsgemeenschap geen synoniemen zijn, en dat seks niet per definitie tot geslachtsgemeenschap hoeft te leiden. Het is dus onduidelijk waarom fetishisme, omdat het geslachtsgemeenschap in de weg staat, een stoornis wordt genoemd. Er is geen reden om een gedraging die met instemming van alle betrokkenen en voor het wederzijds plezier ondernomen wordt als onaangepast seksueel gedrag te diagnosticeren.

Een traditionele opvatting van psychoanalytici en enkele anderen is dat SM gevoelens veroorzaakt worden door trauma in de jeugd, en dat daarom SM als stoornis kan worden gezien. Er zijn geen onderzoeken die laten zien dat SM-ers vaker een trauma mee hebben gemaakt. Een fenomeen diagnosticeren als een stoornis zou niet moeten worden gedaan op basis van speculatie.

Sommige SM-ers zijn mishandeld als kind, en sommige van die SM-ers gebruiken SM als coping strategie. Zo kan een vrouw haar angst voor seksuele relaties met mannen verwerken door in een veilige context met haar man de angstige situaties uit haar jeugd na te spelen. Een dergelijke effectieve en helende copingstrategie zou niet als stoornis moeten worden gezien.

SM en fetish zijn in feite normale variaties in seksuele interesses. Zo zijn er mensen die iets hebben met kousen of voeten in mooie schoenen, en veel mensen hebben ook iets met erotische machtsoverdracht, Het wordt pas een probleem wanneer het ‘te veel wordt’. Maar dit ‘te veel’ zijn hoeft niet seksueel te zijn. Of iemand nu compulsief is over zijn seksualiteit of over iets anders, de diagnose Obsessief Compulsieve Stoornis voldoet. Er is geen enkele reden om uitsluitend voor seksuele compulsieve gedragingen een aparte diagnose te maken. We hebben het niet over handenwassen-OCS, we hebben het ook niet over heteroseksuele-seks-OCS. Er is geen reden waarom afwijkende seksuele voorkeuren anders behandeld moeten worden.

Mensenrechten kwesties.

De inspanningen om F65 te herzien is ook een mensenrechtenkwestie. Mensen diagnosticeren op basis van hun seksualiteit is net zo onjuist als discrimineren op basis van ras, etniciteit en religie. Het is net zo absurd als mensen diagnosticeren voor blauwe ogen of hoge leeftijd. Mensen moeten niet gediagnosticeerd worden op geaardheid, smaak, overtuigingen of interesses.

Er is in de westerse wereld nog steeds veel respect voor medische diagnoses, en deze worden dan ook gebruikt om discriminatie goed te praten. Zo worden SM-ers ontslagen puur op basis van hun SM-interesse en worden travestieten lastig gevallen en in elkaar geslagen. De mensen met afwijkende voorkeuren zien zichzelf maar al te vaak als minderwaardig. Dat de diagnose een stigma veroorzaakt is op zichzelf geen reden om de diagnose te verwijderen uit de ICD. Maar gegeven het feit dat er geen bevindingen zijn die aangeven dat SM en fetishisme teken zouden zijn van een stoornis zou het labelen en stigmatiseren vermeden moeten worden.

Gediagnosticeerd worden en de gevolgen daarvan.

Mensen hebben de neiging medische autoriteiten te geloven, en wanneer hen vertelt wordt dat zij ziek zijn kan dit een self-fulfilling prophecy worden. Geiersol en Skeid bespreken het geval van een man met een fetish voor panty’s. Toen hij er als jonge puber achter kwam dat hij hier iets mee had schaamde hij zich diep. Hij zocht informatie over afwijkende seksuele voorkeuren en kwam tot de ontdekking dat deze als stoornis worden gezien. Hij probeerde zijn gevoelens weg te stoppen, en trouwde met een vrouw waar hij veel van hield. De gevoelens kwamen echter terug, wat bij hem veel leed veroorzaakte. Hij had depressieve en zelfs suïcidale klachten. Hij ging in therapie en er werd hem verteld dat zijn fetishes inderdaad een stoornis waren. Hij werd jarenlang behandeld, zonder succes. Uiteindelijk biechtte hij zijn gevoelens op aan zijn vrouw, die zijn interesses als gezond bestempelde. Zijn fetish kreeg een plek in hun seksleven. Zijn klachten zijn verdwenen, en veel van zijn leed was hem bespaard gebleven als hem niet eerst verteld was dat zijn fetish een stoornis was.

Negatieve zelfwaardering en laag zelfvertrouwen zijn bekende gevolgen van het stigma dat vastzit aan diagnoses. Het kan mensen ernstig beïnvloeden, en grote problemen veroorzaken.

Politieke inspanningen om F65 te herzien.

Deze zijn te gedetailleerd om samen te vatten. In het artikel kunnen de details gelezen worden. Het komt erop neer dat steeds meer mensen en organisaties in gaan zien dat de diagnoses voor SM en fetishisme verwijderd moeten worden. Ook wordt duidelijk dat de diagnoses verstrekkende negatieve gevolgen hebben voor alle betrokkenen.

Conclusie

De ICD diagnoses voor fetishisme, fetisjistisch transvestitisme en sadomasochisme zijn verouderd en voldoen niet aan de wetenschappelijke standaarden van de ICD. In het beste geval zijn de diagnoses volstrekt overbodig. In het ergste geval stigmatiseren ze een minderheid in de samenleving. Er zijn mensen die lijden onder dit stigma en emotionele pijn ervaren vanwege de diagnoses.

Het doel van dit artikel is om SM groepen en kink-friendly behandelaars en professionals te motiveren mee te werken aan het verwijderen van deze diagnoses. Www.reviseF65.org

5 thoughts on “Reiersol & Skeid: ICD diagnoses

  1. submar

    helemaal mee eens. goed geschreven. Wordt tijd dat dit veranderd en ook het negatieve beeld in de maatschappij. Hoor nog veel te vaak mensen lacherig doen over t-girls die zij kennen bijv. Een petitie zou misschien helpen?

    Reply
  2. Tom Verhoeven

    Buitengewoon goed stuk!!
    Vind je het goed dat ik dit stuk plaats op ons BDSM Nieuws?
    Uiteraard met een verwijzing naar je blog als bronvermelding.

    Ik hoor het wel.

    Groetjes en dank,

    Tom Verhoeven

    Reply
    1. Marijke

      Liever niet het gehele stuk. Je mag wel een deel ervan op je website zetten met een link naar mijn blog, waar men dan de rest van het artikel kan lezen.

      Reply
  3. Voleuse

    Spelfout! In de eerste zin, ‘bedoelt’ moet met een d. (Excuses voor taalpurisme en verder weinig inhoudelijke post)

    Reply

Leave a Reply

Your email address will not be published.